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Home산업재해산재보상절차
요양신청절차
1. 최초요양신청
업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 요양신청서를 제출하여 업무상 재해로 승인을 받아야 합니다.
2. 산재 비지정 의료기관에서 요양한 경우
서울대학교병원, 삼성의료원, 원자력병원, 강남성모병원, 신촌세브란스병원, 서울아산병원 등의 비지정 의료기관에서 요양한 경우 청구절차
이 경우 비지정의료기관의 요양비는 일반환자수가로 진료비를 청구하기 때문에 금액 차이가 많이 발생하므로 산재근로자 또는 사업주의 부담이 크기 때문에 비용부담을 줄이기 위해서는 빠른 기간 안에 산재지정 의료기관으로 전원이 필요합니다.
3. 전원요양신청
업무상 질병 또는 재해로 요양·치료중 의료기관을 옮기고자 할 때 신청합니다.
ㆍ비지정 의료기관이나 비전문의료기관에서의 요양은 건강보험이나 산재보험을 적용하지 않고 보험이 안되는 일반환자로 적용하기 때문에 고가의 요양비가 소요되거나 치료의 악화 요인이 되므로 신속하게 지정된 전문의료기관으로의 전원이 필요할 수 있습니다.

ㆍ의료기관의 전문과목은 신경외과(머리, 뇌 또는 척추 등 신경이손상된 경우), 정형외과(뼈의 골절이나 인대의 손상 등), 내과, 안과, 이비인후과, 치과 등이 있고, 전문과목의 복합적인 부상 또는 질병에 이환된 경우에는 병원급 이상 의료기관에서 요양하여야 합니다.

ㆍ처음부터 상병상태에 적합한 지정의료기관에서 요양을 시작한 경우에는 특별한 사유가 있는 경우에는 전원할 수 있는데 근로복지공단 해당지사와 사전 협의 후 승인을 받은 후 전원하셔야 합니다.
4. 요양연기신청
업무상 질병 또는 재해로 치료종결 후 계속치료가 필요한 경우 치료기간을 연장하고자 할 때 신청합니다.
(참고 - 요양의 종결은 상병 또는 질병이 원 상태로 회복되는 것을 뜻하는 것은 아니며 증상이 고정되어 치료를 계속하여도 치료의 효과를 기대할 수 없다는 의학적 소견이 있을 때를 치료종결 시점으로 봅니다.
따라서 산재근로자가 완전히 낫지 않았다 할지라고 증상이 고정되어 의사의 요양종결이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 치료가 종결되며, 아울러 종결시 장해가 남을 경우 장해보상 청구를 하면 됩니다.)
공단은 요양연기의 타당성여부를 검토하기 위하여 필요에 따라 제3의 의료기관에 특별진찰 등을 요구할 수 있습니다.
5. 추가상병신청
요양 중 당초의 업무상 재해와 관련하여 새로운 상병(요양 중 합병증이 발생한 경우 등)이 발견되거나 중대재해로 인한 복합상병 중 일부 상병이 누락될 경우 추가상병신청을 할 수 있습니다.
※ 신청 및 승인절차
ㆍ최초요양신청서 작성시 초진소견서의 상병명은 그 내용을 빠뜨리지 아니하고 상세하게 작성하여야합니다.
ㆍ상병명이 누락될 경우 요양연기, 장해등급 결정시 불이익을 받을 수 있습니다.
ㆍ추가상병신청서가 접수될 경우 공단은?
- 기존상병 또는 질병여부 확인(산재근로자 본인의 기존질환은 추가상병으로 인정받을 수 없음)
- 추가상병이 재해와 직접 또는 간접적으로 관련이 있는지 여부 확인
- 추가상병이 요양의 필요성이 있는지 여부 확인
- 위 내용을 조사하기 위하여 필요한 경우 제3의 의료기관에 특진을 의뢰하거나 별도의 재해조사를 실시

ㆍ위와 같이 조사를 실시한 후 업무와 관련된 추가상병으로 인정될 경우 의료기관과 산재근로자에게 추가상병 승인을 통보합니다.
6. 재요양
요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치료 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 요양을 받을 수 있습니다.
※ 가능한 경우
ㆍ일반상병으로 당초의 상병과 재요양 신청 상병간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우
ㆍ내고정술에 의하여 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요한 경우
ㆍ의지장착을 위하여 절단부위 재수술이 필요하다고 인정되는 경우
- 참고 : 장해보상연금을 받고 있던 자가 재요양을 받는 경우에는 재요양이 결정된 날이 속하는 달의 다음달부터 재요양이 종결된 날이 속하는 달까지 장해보상연금의 지급이 정지되며 재요양 기간에는 휴업급여나 상병보상연금이 지급된다.

※ 신청절차
ㆍ마지막으로 치료받았던 의료기관 또는 사업장을 관할하는 공단 해당지사에 요양신청서에 재요양을 표시하여 제출합니다.
ㆍ재요양신청서가 접수되면 공단에서는 현재의 상병상태와 재요양 요건 해당 여부를 심사한 후 본인 및 의료기관에 결정 통보합니다.
휴업급여 신청절차
휴업급여청구
요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급하며, 단 65세 이상 고령자에 대해서는 평균임금의 65%를 지급한다.

가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "휴업급여 청구서" 양식 3부를 교부받아 휴업급여 청구서 양식 3부 모두에 청구인 인적사항과 휴업급여 청구기간을 기록한 후, 사업장과 의료기관의 확인을 받아(최초 1회분에 한하여) 1부를 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출한다.(1부는 사업장 보관용이고, 1부는 의료기관 보관용임)
휴업급여를 최초 청구하는 경우에는 평균임금산정을 위하여 근로계약서, 재해전 3개월간의 임금대장 및 휴업급여를 지급받을 통장사본 등을 첨부하여 제출하여야 한다.
휴업급여 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사에서는 평균임금을 산정하여 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대한 휴업급여를 피재근로자 명의의 은행계좌로 입금시킨다.

ㆍ청구기간
요양개시 후 1개월이 지난 후부터 1개월 단위나 2개월 단위 또는 몰아서 한꺼번에 청구해도 무방하나 통상적으로 1개월 단위로 청구하는것이 가장 바람직하다.

ㆍ제출지사
1회분 : 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출
2회분 이후 : 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출

ㆍ평균임금
- 재해가 발생한 날 이전 3개월간에 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총 일수로 나눈 금액이며, 취업후 3월 미만도 같은 방식으로 산출한다.
- 다음에 해당하는 경우에는 노동부장관이 고시하는 기준임금을 평균임금으로 한다.
: 사업장의 폐업·도산 등으로 임금을 산정ㆍ확인하기 곤란한 경우
: 임금자료가 없거나 불명확하거나 사업장 소재지 파악이 곤란한 경우
: 상시 5인 미만의 사업장으로서 사업주가 근로자의 의견을 들은 후 신청한 경우
기준임금(2003년 01월 01일~2003년 12월 31일까지)
월급: \1,236,220 시간급: \5,470
ㆍ1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당형식의 임금을 지급받는 근로자에게는 통상근로 계수를 적용하여 평균임금을 산정한다. (통상근로계수 : 73/100)
보험급여(장의비 제외) 산정기준이 되는 평균임금이 노동부장관이 고시하는 최고보상기준금액을 초과하거나 최저보상기준금액에 미달할 경우에는 그 최고보상기준금액 또는 최저보상기준금액을 산재환자의 평균임금으로 한다.
다만, 휴업급여와 상병보상연금의 경우에는 근로자 본인의 평균임금이 최저임금보다 저액인 경우 최저임금을 기준으로 지급한다.
장해급여 신청절차
장해급여청구
업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남아 장해보상 대상에 해당될 경우에 장해급여가 지급된다.

가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "장해보상 청구서" 양식 3부를 교부받아 장해보상 청구서 양식 3부 모두 피재근로자 인적사항과 청구내용 등을 정확히 작성하고 사업장의 확인과 의료기관의 장해진단을 받은 뒤, 1부를 사업장 관할 근로복지공단 해당지사 보상부나 의료기관 주소지 관할 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출한다.(1부는 사업장 보관용이고, 1부는 의료기관 보관용임)
장해보상 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 피재근로자에게 장해 심사일을 지정 통보하며, 지정일자에 해당 공단지사에서 장해심사를 실시한다.
지정된 일시에 근로복지공단 해당지사 보상부를 방문하여 심사를 받아야 하며, 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 상병에 따른 MRI 필름 또는 CRT필름 또는 X-ray 필름 등 장해심사에 필요한 서류를 지참하여야 한다.
장해심사 후 결정된 장해등급에 따라 피재근로자 명의의 은행계좌로 장해급여를 입금시킨 후 별도 통지한다.

ㆍ장해급여 : 평균임금 × 장해등급에 해당되는 지급일수

ㆍ장해급여는 연금 또는 일시금으로 지급되며 지급기준은 아래와 같다.
- 장해1급에서 3급까지 : 연금으로만 지급되며, 4년분까지 선급으로 지급 받을 수 있다.
- 장해4급에서 7급까지 : 일시금과 연금 중 선택할 수 있으며, 연금 선택시 2년분까지 선급으로 지급 받을 수 있다.
- 장해8급에서 14급까지 : 일시금으로만 지급한다.

ㆍ장해연금은 매월 1회 지급하고, 해당월분을 다음월 10일까지 지급하며, 산재환자 사망시까지 지급한다.
장해등급 장해보상연금 장해보상일시금
1급 329일분 1,474일분
2급 291일분 1,309일분
3급 257일분 1,155일분
4급 224일분 1,012일분
5급 193일분 869일분
6급 164일분 737일분
7급 138일분 616일분
8급   495일분
9급   385일분
10급   297일분
11급   220일분
12급   154일분
13급   99일분
14급   55일분
※ 최고 · 최저 보상기준금액 (2007.1.1~2007.12.31)
1일 최고보상 기준금액 : \157,200   1일 최저보상 기준금액 : \46,933
유족급여/장례비 신청절차
유족급여 및 장의비 청구
근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 유족급여는 연금으로 지급하며, 연금 수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 자인 경우에 한하여 일시금으로 지급한다.

가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "유족보상/장의비 청구서" 1부를 교부받고, 유족보상/장의비 청구서를 작성한 후 사업주의 확인과 아래의 구비서류를 첨부하여 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부로 제출한다.

ㆍ첨부서류
- 피재근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부
- 근로자의 사체부검소견서(부검을 한 경우에 한함) 1부
- 재해발생경위서 1부
- 사업주와의 합의서 및 영수증 (사업주와 합의한 경우) 각 1부
- 해당 의료기관의 소견서나 진단서 1부
- 주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우) 1부
- 피재근로자 제적등본 1부
- 수급권자 인감증명 1부
- 수급권자 은행통장 사본 1부
- 재해를 입증하는데 필요한 서류
- 기타 필요한 서류

유족보상 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 업무상 사망 여부를 검토하여 업무상으로 판정되면 유족명의의 은행계좌로 일시금 또는 매월 연금으로 지급한다.

ㆍ유족보상연금 수급자격자의 범위(근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던자 중에서)
- 처(사실상 혼인관계에 있는자를 포함)
- 남편·부모 또는 조부모로서 60세 이상인자
- 자녀 또는 손으로서 18세 미만인자
- 형제자매로서 18세 미만이거나 60세 이상인자
- 위에 해당되지 아니한 남편, 자녀, 부모, 손, 조부모 또는 형제, 자매로 장해등급 3급 이상에 해당한자
유족보상연금 수급권자는 유족보상연금 수급자격자 중에서 [배우자→자녀→부모→손→조부모→형제자매] 순으로 결정
ㆍ유족보상 연금수급자격자의 실격 및 지급정지
- 사망한 때
- 재혼한 때(사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우도 포함)
- 사망근로자와의 친족관계가 종료한 때
- 자녀·손 또는 형제자매가 18세에 달한 때
- 신체장해가 있었던 자가 그 장해 상태가 해소된 때

ㆍ유족연금 계산방법
유족보상연금액은 다음의 기본금액과 가산금액을 합산한 금액으로 한다.
- 기본금액 : 급여기초연액(평균임금에 365를 곱하여 얻은 금액)의 47/100에 상당하는 금액
- 가산금액 : 유족보상연금 수급권자 및 그에 의하여 부양되고 있는 유족보상 연금 수급자격자
1인당 급여기초연액의 5/100에 상당하는 금액의 합산액. 다만, 그 합산액이 20/100을 넘을 때에는 가산금액은 급여 기초연액의 20/100에 상당하는 금액으로 한다.
(즉, 처를 포함한 부양가족이 4인 이상일 때는 4인까지만 인정함)
ㆍ유족보상일시금 : 평균임금의 1,300일분
ㆍ유족보상연금 산정사례 : 평균임금: 50,000원 유족 : 4인(처, 자녀3)

* 기본금액의 산정
평균임금× 365일× 47/100 = 50,000원× 365일× 47/100 = 8,577,500원

* 가산금액의 산정
평균임금×365일×5/100×4인 = 50,000원×365일×5/100×4인 = 3,650,000원

* 유족보상연금액
유족보상연금액 = 기본금액 + 가산금액 = 8,577,500원+3,650,000원 = 12,227,500원이 됩니다.
따라서, 유족보상연금액을 12등분하여 매월 \1,018,958원을 지급받게 된다.
※ 유족보상연금 수급권자의 선택에 따라, 최초 유족보상 일시금 상당액의 50%를 지급받고 이후 연금액의 50%를 지급받을 수도 있음

ㆍ유족보상일시금등 수급권자의 결정 순위
일시금 지급대상 : 연금수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 경우에만 다음 순위에 따라 유족보상 일시금 지급
- 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조 부모
- 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모손 및 조부모 또는 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 형제자매
- 형제자매

ㆍ장의비
장의비는 장제를 실행하는 자의 청구에 의하여 평균임금의 120일분을 지급하며 산정된 장의비가 노동부장관이 고시하는 최고금액을 초과하거나 최저금액에 미달하는 경우에는 그 최고금액 또는 최저금액을 각각 장의비로 지급한다.(만약에 사업주가 주관하고 경비를 부담해 가면서 장례를 치루었다고 하면 장례비는 사업주에게 지급한다.)
장의비 청구방법과 절차는 유족급여청구서를 이용 동시에 청구하게 되어 있다.
장의비 : 평균임금의 120일분
최고금액 : \11,176,020원, 최저금액 : 7,867,410원(2007년 1월 01일 ~ 2007년 12월 31일 기준)
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